Vấn đề thai phụ quan tâm: khám thai có được hưởng bảo hiểm y tế không

Trong suốt thai kỳ của mình, không ai không phải khám thai để theo dõi sức khỏe của mẹ cũng như sự phát triển của thai nhi. Khoản chi phí khám thai có được hưởng bảo hiểm y tế không, vì thế trở thành mối quan tâm chung không thể bỏ qua của tất cả thai phụ.

1. Đối tượng nào được hưởng chế độ thai sản khi tham gia BHYT?

Những đối tượng sau thuộc danh sách được hưởng chế độ thai sản bảo hiểm y tế (BHYT):

- Người làm việc theo hợp đồng lao động: không xác định thời hạn, xác định thời hạn, theo mùa vụ hoặc theo thời hạn nhất định đủ 3 đến dưới 12 tháng.

- Hợp đồng lao động được ký giữa người sử dụng lao động với người đại diện pháp luật của người dưới 15 tuổi.

Lao động nữ có hợp đồng đủ 3 tháng đến dưới 12 tháng được chi trả khám thai BHYT

- Người làm động có hợp đồng thời hạn đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng.

- Cán bộ, công - viên chức.

- Công an, công nhân, công nhân quốc phòng, những người làm công tác khác trong các tổ chức cơ yếu.

- Quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan quân đội nhân dân; hạ sĩ quan/sĩ quan nghiệp vụ; hạ sĩ quan/sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; những người làm công tác cơ yếu được hưởng lương như quân nhân.

- Quản lý doanh nghiệp hoặc quản lý điều hành hợp tác xã được hưởng lương.

2. Khám thai có được bảo hiểm y tế không?

2.1. Trường hợp nào được hưởng BHYT khi khám thai?

Thai phụ không cần băn khoăn về vấn đề khám thai có được bảo hiểm y tế không bởi vì đây là một trong những khoản chi trả của BHYT được quy định tại Điều luật 21, khoản 1, điểm a Luật BHYT 2008, sửa đổi và bổ sung năm 2014. Tuy nhiên, cần lưu ý, thai phụ chỉ được hưởng BHYT khi khám thai định kỳ theo đúng lịch hẹn của bệnh viện, với một quy trình khám đạt tiêu chuẩn và đáp ứng được các điều kiện sau:

- Lao động nữ thuộc một trong các trường hợp: sinh con, mang thai, mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ, đặt vòng tránh thai, nhận nuôi con nuôi dưới 6 tháng tuổi, triệt sản.

- Lao động nữ nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi và đóng đủ 6 tháng BHXH trở lên trong thời gian 12 tháng trước sinh hoặc nhận con nuôi.

Thai phụ nên biết khám thai có được bảo hiểm y tế không để đảm bảo quyền lợi của mình

- Lao động nữ sinh con đã đóng đủ 12 tháng BHXH trở lên nhưng phải nghỉ việc trong thời kỳ mang thai để dưỡng thai do có chỉ định của cơ sở y tế có thẩm quyền. Trường hợp này cũng cần đóng BHXH đủ từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng trước sinh.

- Lao động nữ những điều kiện nêu trên mà chấm dứt hợp đồng lao động trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 6 tháng tuổi.

Như vậy, lời giải cho câu hỏi khám thai có được bảo hiểm y tế không là có nhưng chỉ áp dụng với những trường hợp nhất định đã được quy định tại Luật BHYT. Trường hợp thực hiện xét nghiệm hoặc chẩn đoán thai không phục vụ cho mục đích điều trị hay phục hồi chức năng sẽ không được hưởng BHYT khi khám thai.

2.2. Chi trả BHYT cho việc khám thai như thế nào?

Mức chi trả BHYT cho việc khám thai định kỳ tùy thuộc vào từng đối tượng được quy định trong Điều 22, luật BHYT sửa đổi năm 2014, cụ thể như sau:

- Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh theo quy định tại điều 26, 27 và 28 của luật này được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng được quy định tại Điều 12; khoản 3; điểm a, d, e, g, h. Khoản chi phí này được lấy từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này. Nếu nguồn kinh phí không đủ thì ngân sách nhà nước sẽ chi trả.

- Những trường hợp thai phụ có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được chi trả theo mức hưởng quy định tại khoản 1 của Điều này theo tỷ lệ:

+ 40% chi phí điều trị nội trú tại tuyến bệnh viện trung ương.

+ 60% chi phí điều trị nội trú tại tuyến bệnh viện tỉnh từ ngày luật có hiệu lực cho đến 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tính từ 01/01/2021.

+ 70% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, từ ngày luật có hiệu lực đến 31/12/2015.

+ 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ 01/01/2016.

3. Những điều cần lưu ý về khám chữa bệnh BHYT khi mang thai và sinh nở

Bên cạnh vấn đề khám thai có được hưởng bảo hiểm y tế không, trong quá trình sử dụng thẻ BHYT thời kỳ mang thai và sinh nở, lao động nữ cần lưu ý:

- Nên khám bệnh đúng bệnh viện đăng ký và đúng lịch khám định kỳ do bác sĩ chỉ định để được đảm bảo quyền lợi chi trả chi phí thăm khám.

- Sinh đúng bệnh viện đăng ký và đúng tuyến sẽ được chi trả BHYT ở mức tối đa, chỉ phải chi trả thêm các vấn đề khác có liên quan đến dịch vụ.

Khám thai đúng tuyến, đúng lịch hẹn của bác sĩ được BHYT  chi trả 100% 

- Tự chi trả chi phí nếu thăm khám, xét nghiệm không nhằm mục đích điều trị, không có chỉ định của bác sĩ tại cơ sở y tế có thẩm quyền.

- Chỉ được chi trả BHYT nếu việc thăm khám thực hiện tại các cơ sở y tế, bệnh viện của nhà nước và đúng tuyến. Thai phụ không được chi trả BHYT nếu khám thai tại phòng khám hoặc bệnh viện tư nhân.

Nói tóm lại, khám thai có được bảo hiểm y tế hay không còn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Thai phụ muốn được đảm bảo quyền lợi BHYT thai sản thì cần hiểu rõ quy định của luật để thực hiện cho đúng. Nhìn chung, khi khám thai BHYT cần phải xác định được lịch đi khám chuẩn mốc thời gian mà bác sĩ chỉ định, đến khám đúng bệnh viện đăng ký BHYT thì mới đảm bảo tốt nhất được quyền lợi của mình.

Những chia sẻ trên đây chỉ mang tính chất tham khảo, hy vọng giúp thai phụ hiểu được điều kiện nào thì được hưởng BHYT thai sản. Tham gia BHYT sẽ đem lại rất nhiều lợi ích cho thai phụ, vì thế không tham gia BHYT tức là bạn đã tự từ bỏ quyền lợi của mình.

Nếu còn thắc mắc nào khác các bạn có thể gọi tới hotline 1900 56 56 56, các chuyên gia y tế của Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC luôn sẵn lòng giải đáp, chia sẻ hoàn toàn miễn phí.