Tư vấn về quyền lợi khi khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến năm 2020

Muốn hưởng tối đa quyền lợi bảo hiểm y tế thanh toán, người dân cần đến khám tại các cơ sở tế đúng tuyến. Trường hợp đi khám không đúng tuyến, người dân có thể được hưởng ít hơn hoặc thậm chí không được bảo hiểm y tế chi trả. Vậy trường hợp nào thì gọi là khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến? Người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đến khám tại các bệnh viện không thuộc nơi đăng ký ban đầu sẽ được hỗ trợ thanh toán bao nhiêu phần trăm?

1. Trường hợp nào được gọi là khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến? 

Ngày nay bảo hiểm y tế được sử dụng rộng rãi trong khám và chữa bệnh ở hầu hết các bệnh viện nhằm đảm bảo lợi ích cho người dân, giảm bớt gánh nặng về kinh tế. Khám bảo hiểm không đúng tuyến hay còn gọi là trái tuyến hoặc vượt tuyến. 

Đây là hình thức người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm hoặc không phải các cơ sở y tế được thông tuyến theo đúng quy định của Pháp luật. Cơ sở y tế nơi người bệnh đến khám có thể cùng cấp hoặc là cơ sở tuyến trên.

Hiện nay, pháp luật chưa có khái niệm cụ thể hay chính xác về khám bảo hiểm không đúng tuyến nên các trường hợp khám bảo hiểm không đúng tuyến sẽ được loại trừ từ khám bảo hiểm đúng tuyến. 

Khám, chữa bệnh với bảo hiểm y tế giúp người dân giảm gánh nặng về kinh tế

Mỗi thẻ bảo hiểm xã hội dù là tự nguyện hay bắt buộc đều có ghi cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Khi đến khám, người dẫn sẽ được hưởng nguyên vẹn chế độ bảo hiểm hay hưởng chế độ bảo hiểm đúng tuyến trong trường hợp: 

• Người dân khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

• Người dân đến khám tại các bệnh viện tuyến trên (tỉnh, thành phố, trung ương) không thuộc nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng có giấy chuyển tuyến đủ yêu cầu. 

• Trường hợp người đi cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và được các bác sĩ, y tá tiếp nhận, xác nhận tình trạng cấp cứu, ghi hồ sơ bệnh án.

• Trường hợp người đi công tác, học tập, làm việc lưu động hay tạm trú tại một địa phương khác dưới 12 tháng đến khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khám, chữa bệnh của địa phương đó tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi nhận trên thẻ bảo hiểm.

• Từ ngày 1/1/2016, trường hợp người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống được quyền lựa chọn khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến từ huyện trở xuống khác trên phạm vi địa bàn tỉnh mà không cần giấy chuyển viện.

Ngoài những trường hợp nói trên thì tất cả người dân khi đến khám tại các cơ sở y tế, phòng khám, bệnh viện sẽ đều được coi là khám bảo hiểm không đúng tuyến.

Người dân đến khám, chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu sẽ được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

2. Mức chi phí được hưởng với các trường hợp khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến năm 2020

Dù không đúng tuyến nhưng khi xuất trình thẻ bảo hiểm trong khám, chữa bệnh, người dân vẫn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Những quy định về chế độ bảo hiểm y tế dành cho các đối tượng khám trái tuyến, vượt tuyến được quy định trong khoản 3 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi và bổ sung năm 2014. 

Ngoài ra, theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP do Chính Phủ ban hành ngày 17/10/21018 có quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện hay bắt buộc, khi đến khám tại các cơ sở y tế, phòng khám, bệnh viện không đúng tuyến sẽ được thanh toán theo các quy định như sau:

• Với các bệnh nhân điều trị nội trú khi chữa bệnh tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương sẽ được hỗ trợ 40% chi phí. 

• Với các bệnh nhân điều trị nội trú khi chữa bệnh tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh sẽ được hỗ trợ 60% chi phí cho đến ngày 31/12/2020. Từ ngày 1/1/2021, bệnh nhân sẽ được hỗ trợ 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

• 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện thuộc tuyến huyện sẽ được hỗ trợ từ ngày 1/1/2016. 

Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh không đúng tuyến thuộc các trường hợp sau sẽ được áp dụng mức bảo hiểm y tế đúng tuyến: 

• Cấp cứu.

• Người đang điều trị nội trú phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh.

• Tình trạng bệnh nhân nội trú diễn biến nặng vượt quá khả năng điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh.

Các đối tượng khác nhau sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm khác nhau

Có thể bạn quan tâm: những điều cần biết về  mua bảo hiểm y tế tự nguyện

3. Khám bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC 

Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC là một trong những bệnh viện tư uy tín, được nhiều người dân Thủ Đô tin tưởng khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. 

Không chỉ mang đến sự tin tưởng cho khách hàng về trang thiết bị hiện đại và đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, bệnh viện còn áp dụng chế độ bảo hiểm y tế cũng như các loại bảo hiểm xã hội khác lên đến 100%. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC sẽ được thanh toán bảo hiểm ý tế đúng tuyến. 

Các khách hàng của MEDLATEC chỉ cần thanh toán các khoản đồng chi trả, khoản chênh lệch giữa giá bảo hiểm với giá dịch vụ của bệnh viện (nếu có) và các khoản mà bảo hiểm không chi trả. Đối với các trường hợp khám chuyên khoa như nội, tim mạch, da liễu, sản khoa, mắt, tai mũi họng,… khách hàng sẽ được miễn phí 100% chi phí chênh lệch cũng với nhiều chính sách ưu đãi khác. 

Bệnh nhân được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và dịch vụ thăm khám chất lượng tại MEDLATEC 

Nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân khi khám bảo hiểm tại MEDLATEC, bệnh viện đơn giản hóa trong mọi thủ tục hành chính. Các nhân viên tại bệnh viện sẽ nhanh chóng xử lý tất cả các trường hợp kể cả khám bảo hiểm y tế không đúng tuyến để giúp khách hàng tiết kiệm được thời gian. Khi đến khám bảo hiểm tại bệnh viện, khách hàng cần mang theo thẻ bảo hiểm cùng với các giấy tờ tùy thân khác có liên quan.

Hiện nay, MEDLATEC có 2 địa chỉ áp dụng thanh toán bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh là: 

• Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC 42 - 44 Nghĩa Dũng, Phúc Xá, Ba Đình, Hà Nội.

• Phòng khám Đa khoa MEDLATEC số 99 Trích Sài, Tây Hồ, Hà Nội.

Bên cạnh đó, khách hàng khám bảo hiểm y tế có thể chủ động về thời gian. Bệnh viện luôn hoạt động tất cả các ngày trong tuần kể cả lễ, tết. Do đó khách hàng có thể hoàn toàn yên tâm khi lựa chọn Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC. Hãy nhấc máy và gọi ngay vào hotline: 1900 56 56 56 đội ngũ nhân viên tại bệnh viện sẽ nhanh chóng hỗ trợ mọi yêu cầu của khách hàng.