Những điều cần biết và giá trị của sinh thiết tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt là bệnh đứng đầu hệ tiết niệu và đứng thứ hai trong các bệnh ung thư ở nam giới, chiếm 9% trong các ung thư mới được phát hiện hàng năm ở nam giới, chỉ sau ung thư phổi (17%). Tuy nhiên, đây là loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo tuổi, địa lý và chủng tộc. Đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt diễn biến chậm trong nhiều năm và đa dạng, khi có biểu hiện triệu chứng thì đã ở giai đoạn muộn.

1. Cấu trúc giải phẫu

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến có cấu trúc nhánh (30 – 40 nhánh) nằm trong mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chia những vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo.

Theo Mc Neal nhu mô TTL được chia làm 5 vùng:

• Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến.
• Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua, 8% ung thư TTL có nguồn gốc từ  vùng này. Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm.
• Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những tuyến xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính TTL, cũng sinh ra khoảng 25% ung thư TTL.
• Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến, tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL.
• Vùng quanh tuyến niệu đạo.

Hình ảnh các vùng tuyến tiền liệt theo Mc Neal dịch tễ ung thư tuyến tiền liệt

2. Sinh lý bệnh học của ung thư tuyến tiền liệt

Bệnh sinh của ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Những ung thư cóyếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân.

UTTTL phát sinh chủ yếu (70%) từ vùng ngoại vi (theo vùng của Mc Neal) dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 25% từ vùng chuyển tiếp không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận được bằng nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo. Những ung thư phát triển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạn khu trú.

• Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu  đạo, về phía vỏ tuyến và sau khi phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản.
• Sự di căn
• Hạch: Hạch chậu  ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước xương cùng rồi đến hạch quanh ĐM chủ bụng và ống ngực.

Đường máu, theo thứ tự thường gặp là: Di căn xương (xương chậu, cột sống), phổi, gan và não...

3. Cộng hưởng từ tuyến tiền liệt

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là loại ung thư hay gặp thứ 2 ở nam giới và là các nguyên nhân gây tử vong thứ 5 trong số các bệnh ung thư ở nam trên thế giới. Trong năm 2012 có khoảng 1.112.000 trường hợp UTTTL và 308.000 tường hợp tử vong trên thế giới. Theo số liệu thống kê của hiệp hội ung thư Mỹ ước tính trong năm 2015 có khoảng 221.000 trường hợp chẩn đoán UTTTL và khoảng 27.500 trường hợp tử vong do căn bệnh này. Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTTTL đã gia tăng một cách đáng kể trong hai thập kỷ vừa qua, và đang có xu hướng tăng mạnh.

Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng một số tác giả đã nhận thấy rằng mặc dù tỷ lệ xuất hiện của UTTTL là tương đối thấp nhưng đang có xu hướng tăng dần trong những năm gần đây. Theo các số liệu mới được công bố dựa trên bản báo cáo của các bệnh viện trong cả nước, tỷ lệ mắc UTTTL đã tăng gấp đôi từ 2.2/100000 đàn ông năm 2000 đến 4.7/100000 đàn ông năm 2010.

Trong các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán, chụp cộng hưởng từ là một phương tiện quan trọng trong việc chẩn đoán xác định và phân loại giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Việc đánh giá trên cộng hưởng từ đã và đang hỗ trợ cho việc nhận định chính xác vị trí tổn thương cùng tính chất ung thư tuyến tiền liệt. 

Hình ảnh máy MRI 1.5 Tesla của hãng GE tại PK Medlatec 99 Trích Sài-Tây Hồ-Hà Nội

Cộng hưởng từ là phương pháp cung cấp những hình ảnh rất tốt ở vùng tiểu khung nhờ sự tương phản về tín hiệu của các mô khác nhau, có thể phân tích hình ảnh trên ba mặt phẳng, được thực hiện ở máy có từ lực cao từ 1.5 đến 3 Tesla, sử dụng coil trực tràng hoặc coil tiểu khung. Các phân vùng của TTL đều được quan sát rõ và đánh giá sự thay đổi trên từng chuỗi xung. Đặc biệt, có giá trị rất cao trong việc phát hiện, xác định vị trí, phân giai đoạn, phân mức độ ác tính UTTTL. Hai vùng được chú ý nhiều nhất là vùng chuyển tiếp và ngoại vi do tỷ lệ ung thư tại đây là cao nhất. Những thay đổi bất thường được ghi nhận và đánh giá theo thang điểm từ 1 đến 5 trên các chuỗi xung T2W, DWI và ADC.

 Hình ảnh DWI - bản đồ ADC, chẩn đoán UTTTL, mũi tên: TT hạn chế khuếch tán vùng ngoại vi TTL bên phải
 

4. Sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm đường trực tràng

Do hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) đa dạng và không điển hình nên sinh thiết tuyến tiền liệt cho đến nay vẫn đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định UTTTL. Đặc biệt là sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm đường trực tràng đã triển khai trên diện rộng trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Tại Việt Nam, phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt hệ thống dưới hướng dẫn của siêu âm trực tràng đã được triển khai trong nhiều năm và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt

Siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng

Siêu âm trực tràng là phương pháp được chọn để hỗ trợ đánh giá những bất thường về tuyến tiền liệt. Phương pháp này cho thấy hình ảnh toàn diện của tuyến tiền liệt, có thể được sử dụng để định hướng sinh thiết

• Hình ảnh siêu âm trong UTTTL đa dạng và không đặc hiệu, tùy thuộc vào kích thước tổn thương và cấu trúc mô nền của vùng tuyến nơi ung thư phát triển. Những ung thư phát triển từ vùng ngoại vi thường có phản âm kém, dễ nhận diện hơn do tương phản với phần nhu mô còn lại. Ngược lại nếu ung thư phát triển từ vùng chuyển tiếp thì khả năng xác định trên siêu âm khó khăn hơn nhiều do cấu trúc nền của vùng chuyển tiếp vốn đã không đồng nhất.
• Tổn thương ung thư thường biểu hiện ở dạng nhân giảm âm có bờ không đều hoặc một vùng giảm âm nhưng không có ranh giới rõ. Nếu tổn thương đồng âm với nhu mô lân cận thì hầu như không phân biệt được trên siêu âm. Độ nhạy rất tốt nhưng độ đặc hiệu không cao, bởi vì những nốt viêm tuyến tiền liệt cũng có dạng như vậy. Chẩn đoán phải khẳng định bởi sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm trực tràng hoặc tầng sinh môn.

Hình ảnh nhân giảm âm thuộc vùng ngoại vi. A. Bên phải. B. Bên trái

• Sự tăng sinh phổ mạch trên doppler màu của các tổn thương giảm âm có ý nghĩa quan trọng dự báo kết quả sinh thiết dương tính. Tuy nhiên cũng có thể gặp dấu hiệu tăng sinh mạch trong một số trường hợp quá sản lành tính hoặc viêm tuyến tiền liệt.

Hình ảnh dấu hiệu tăng sinh mạch của nhân giảm âm vùng ngoại vi trái

• Sự phát triển của ung thư sẽ gây ra hiệu ứng khối về phía vỏ thể hiện bằng dấu hiệu bờ không đều hoặc về phía vùng chuyển tiếp biểu hiện di lệch về phía trước của vôi hóa trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, có thể thấy ở vùng đỉnh hoặc dọc theo chiều ống phóng tinh.
• Dấu hiệu đứt vỏ bao được coi là tiêu chuẩn quyết định thể hiện tình trạng xâm lấn tại chỗ của ung thư.
• Xâm lấn túi tinh: trên lý thuyết là mất khoảng mỡ tăng âm giữa bàng quang và túi tinh, kèm theo sự mất đối xứng về cấu trúc và kích thước túi tinh.
• Hình dày không đều thành vùng cổ bàng quang kèm theo mất phân biệt với nhu mô tuyến tiền liệt lân cận là biểu hiện của sự xâm lấn. Xâm lấn thành trực tràng chẩn đoán dễ dàng nhờ các dấu hiệu tương tự như xâm lấn thành bàng quang.

Hình ảnh ung thư vùng ngoại vi phá vỡ vỏ tuyến và xâm lấn thành trực tràng

Sinh thiết hệ thống tuyến tiền liệt

Sinh thiết tuyến tiền liệt (STTTL) qua trực tràng được Astraldi thực hiện lần đầu tiên năm 1937. Năm 1987 việc STTTL dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng đã được mô tả lần đầu tiên và ngày nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thê giới.

Phần lớn các tác giả đều đồng ý rằng tỷ lệ phát hiện UTTTL tăng theo số mẫu sinh thiết. Hiện tại 12 mẫu vẫn là số mẫu được chọn nhiều nhất khi sinh thiết tuyến tiền liệt. Đây không chỉ là phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán xác định UTTTL, mà còn cung cấp thông tin về điểm Gleason cũng như thể tích khối u và tuyến tiền liệt.

Hình ảnh sinh thiết hệ thống tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng

Trung tâm chẩn đoán hình ảnh MEDLATEC với đội nghũ chuyên gia với hơn 30 năm kinh nghiêm làm việc tất cả các ngày trong tuần như: PGS.TS.BS Nguyễn Quốc Dũng, PGS.TS Trần Công Hoan, PGS.TS Thái Khắc Châu, PGS.TSKH Nguyễn Đình Tuấn, TS.BS Trần Phan Ninh, PGS. TS  Phùng Anh Tuấn, TS.BS Nguyễn Văn Sang  thì việc phân tích những tổn thương, mức độ tổn thương của tuyến tiền liệt và những bệnh lí phối hợp  qua đó mang lại rất nhiều thông tin trong việc thăm khám và điều trị. Do đó hệ thống y tế Medlatec là địa chỉ tin cậy của người bệnh thăm khám và điều trị.