ThinPrep Pap: một xét nghiệm có hiệu quả phát hiện sớm tiền ung thư và ung thư cổ tử cung cao hơn nhiều so với xét nghiệm Pap smear thông thường

Về tỷ lệ tử vong, ở Việt Nam, ung thư cổ tử cung gây ra khoảng trên 2000 ca tử vong mỗi năm (năm 2012 là 2.423 ca), xếp thứ 6 về nguyên nhân gây tử vong do ung thư và cũng xếp thứ 6 về nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở phụ nữ tuổi từ 15 đến 44.
 

Hiện Việt Nam có 36,07 triệu phụ nữ ở lứa tuổi ≥ 15, là những người có nguy cơ bị ung thư cổ tử cung. Dựa trên những nghiên cứu được thực hiên dựa trên xét nghiệm HPV (Human papillomavirus) với các mẫu cổ tử cung, người ta thấy có khoảng 2,1% số phụ nữ nói chung ở Việt Nam bị nhiễm với HPV và trên 95% số ca ung thư cổ tử cung có liên quan tới HPV (Bosch FX 2003 [3], trong đó 82,8% số ca ung thư cổ tử cung là do các type 16 và 18 của HPV (ICO HPV Information Centre 2015 [7]).
 

Trong ung thư cổ tử cung, phần lớn (80 đến 90%) là ung thư tế bào vảy (squamous cell cancers) và 10 đến 20% là ung thư biểu mô tế bào tuyến (adenocarcinoma).
 

Việc nhuộm tế bào để phát hiện ung thư cổ tử cung được George Papanicolaou đưa vào ứng dụng lâm sàng từ năm 1940. Năm 1945, xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung và nhuộm bằng Papanicolaou, được gọi là Papanicolaou smear hay Pap smear thông thường (conventional Pap smear), được Hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Socety: ACS) xem như một phương pháp hiệu quả để phòng ngừa ung thư cổ tử cung. Một số hạn chế của xét nghiệm Pap smear là việc chuyển khổng đủ các tế bào lên tiêu bản (slide), sự phân bố các tế bào bất thường không đồng đều khi phết, bị các tế bào máu, tế bào viêm hoặc tế bào biểu mô che khuất. Vì vậy, để khắc phục những hạn chế của Pap smear, xét nghiệm ThinPrep Pap đã ra đời. Được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược Hoa Kỳ (Food and Drug Administration: FDA) phê chuẩn vào tháng 5 năm 1996, ThinPrep Pap là xét nghiệm dựa trên chất lỏng đầu tiên và ngày nay trở nên “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) của xét nghiệm Pap, giúp làm số các trường hợp ung thư cổ tử cung trên thế giới giảm khoảng 30%.


1. Xét nghiệm ThinPrep Pap là gì?
 

ThinPrep Pap là xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (Pap smear) được cải tiến, trong đó các chất liệu cổ tử cung thu lượm không phải được phết (smear) vào một lam kính để làm tiêu bản như xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung thông thường mà được rửa toàn bộ vào một chất lỏng định hình trong một lọ ThinPrep và được chuyển đến phòng thí nghiệm để được sử lý bằng máy ThinPrep để làm tiêu bản một cách hoàn toàn tự động (Hình 1).
 

Dưới sự điều khiển chính xác của bộ vi xử lý của máy ThinPrep 2000, bộ lọc quay tạo nên sự phân tán nhẹ nhàng có tác dụng phá hủy các tế bào máu, chất nhầy và các mảnh vật chất không giúp ích cho chẩn đoán, sau đó trộn kỹ mẫu. Với một loạt các xung áp suất âm, chất lỏng được hút qua bộ lọc của máy ThinPrep 2000 để tạo nên một lớp đơn mỏng các tế bào đủ cho chẩn đoán trên bề mặt một màng lọc. Bộ lọc sau đó được dựng ngược lên. Dưới sự kiểm soát của bộ vi sử lý của một máy vi tính,  các tế bào trên màng lọc được đẩy lên bề mặt của một lam kính, tạo nên một bề mặt hình tròn do được định vị và nhờ lực đẩy của một áp suất dương (Hình 2). Tiêu bản được di chuyển tự động vào một một lọ dung dịch chứa sẵn chất cố định tế bào, sau đó tiêu bản được nhuộm Papanicolaou để được đánh giá (Hình 3).
 

(A)                                                                                     (B)

Hình 1. Sự khác nhau giữa quy trình lấy mẫu và đánh giá của Pap smear (A) và ThinPrep Pap (B).

                                                                        (1)                            (2)                                  (3)                                            (4)    
 

Hình 2. Nguyên tắc tạo tiêu bản tế bào của máy ThinPrep: (1) Bộ lọc quay nhẹ để phân tán các tế bào; (2) Máy tạo lực hút âm để hút dịch qua bộ lọc, tạo nên một lớp đơn các tế bào trên màng lọc; (3) Máy tạo một áp lực dương để đẩy các tế bào trên màng lọc lên bề mặt của một tiêu bản; (4) Một lớp đơn các tế bào được tạo thành trên bề mặt tiêu bản, được cố định và được nhuộm Papanicolaou.
 

Hình 3. Hình ảnh các tế bào vảy cổ tử cung. A) Bình thường; B) Tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp (Low-grade squamous intraepithelial lesion: LSIL); C) Tổn thương biểu mô vảy mức độ cao (High-grade squamous intraepithelial lesion: HSIL); D) Ung thư cổ tử cung.

2. Sử dụng của ThinPrep Pap
 

Xét nghiệm ThinPrep Pap có thể được sử dụng để đánh giá mẫu tế bào cổ tử cung-âm đạo (cervical-vaginal sơeciment) để phát hiện các thay đổi về tiền ung thư, ung thư và viêm. Các vị trí có thể được đánh giá bao gồm các tế bào ở cổ tử cung, trong cổ tử cung (endocervix), ngoài cổ tử cung (ectocervix), âm đạo và âm hộ.

3. Chỉ định của Thin Prep Pap:
 

Xét nghiệm ThinPrep Pap có thể được chỉ định trong các trường hợp sau:
 

- ThinPrep Pap nên bắt đầu được chỉ định ở tuổi 21 hoặc 3 năm sau lần quan hệ tình dục đầu tiên.
 

- ThinPrep Pap cần được chỉ định mỗi năm một lần ở độ tuổi từ 21đến 30.
 

- Sau 30 tuổi, ThinPrep Pap nên được chỉ định 2-3 năm một lần, nếu 3 lần xét nghiệm trước đó âm tính, 3 năm một lần, nếu cả xét nghiệm HPV và ThinPrep Pap đều âm tính.
 

- ThinPrep Pap nên được thực hiện thường xuyên hơn ở những phụ nữ đang bị ức chế miễn dịch, HIV dương tính hoặc những người sử dụng hormone tổng hợp  diethylstilbestrol (DES) - một dạng estrogen, có khả năng gây ung thư cổ tử cung và âm đạo.
 

- ThinPrep Pap có thể được dừng chỉ định ở những phụ nữ đã phẫu thuật cắt bỏ cổ tử cung hoặc trên 65 tuổi mà trước đó không có ThinPrep Pap bất thường.
 

Một số chú ý khi chỉ định xét nghiệm ThinPrep Pap:
 

- Tránh dùng  xét nghiệm khi đang hành kinh, thời gian tốt nhất để làm ThinPrep Pap là ngày thứ 10 đến 14 của chu kỳ kinh.
 

- Không chỉ định xét nghiệm ThinPrep Pap trong vòng 1 đến 2 ngày sau quan hệ tình dục.
 

- Các chất bôi trơn cá nhân, máu và thuốc đặt âm đạo có thể gây cản trở cho sự thu lượm các tế bào cổ tử cung cũng như chất lượng của mẫu tế bào xét nghiệm.
 

- Cần loại bỏ các mẫu không đáp ứng các yêu cầu cơ bản về số lượng tế bào, các mẫu không được bảo quản tốt  hoặc được dự đoán là không đạt yêu cầu để đánh giá.
 

- Các phát hiện bất thường cần phải phù hợp với bệnh sử và kết quả của các xét nghiệm khác.
 

- ThinPrep Pap là một xét nghiệm có giá trị để phát hiện các tế bào tiền ung thư và  ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, kết quả âm tính giả và dương tính giả đều có thể xảy ra. Các kết quả dương tính cần được xác nhận với các nghiên cứu bổ sung theo chỉ định của lâm sàng.
 

4. Phạm vi chẩn đoán của ThinPrep Pap:
 

ThinPrep Pap có khả năng phát hiện sớm các bất thường của các tế bào cổ tử cung ở các mức độ khác nhau:
 

- Các tế bào vảy không điển hình ý nghĩa không xác định;
 

- Các tế bào vảy không điển hình không thể loại trừ tổn thương mức độ cao;
 

- Các tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa không xác định;
 

- Tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp;
 

- Các tổn thương do Human Papillomavirus (HPV);
 

- Loạn sản nhẹ (mild dysplasia);
 

- Loạn sản nhẹ do HPV;
 

- Loạn sản biểu mô vảy mức độ cao;
 

- Loạn sản mức độ trung bình;
 

- Loạn sản nặng;
 

- Ung thư biểu mô tại chỗ;
 

- Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ;
 

- Dương tính đối với ung thư biểu mô vảy;
 

- Dương tính đối với ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung (endocervical adenocarcinoma);
 

- Dương tính đối với ung thư biểu mô tuyến tử cung (endometrial adenocarcinoma).
 

5. Hiệu quả của ThinPrep Pap so với Pap smear thông thường
 

Cho đến nay, hàng trăm công trình nghiên cứu khoa học về ThinPrep Pap trên thế giới đã được công bố.
 

Về độ nhạy và độ đặc hiệu đối với các tế bào tiền ung thư cổ tử cung, theo Bolick DR, 1998 [2], độ nhạy và độ đặc hiệu của Pap smear tương ứng là 85 và 36%, trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của ThinPrep Pap tăng, tương ứng là 95,2 và 58%. Tương tự, theo Afsan N, 2007 [1], độ nhạy của Pap smear là 53,7% và của ThinPrep Pap tăng lên 97,6%, trong khi độ đặc hiệu của cả hai phương pháp đều là khoảng 50%.
 

Về khả năng phát hiện những thay đổi tiền ung thư của tế bào cổ tử cung, một nghiên cứu so sánh về giá trị chẩn đoán của ThinPrep Pap và Pap smear được thực hiện trên khoảng 2 triệu mẫu tế bào cổ tử cung theo 2 giai đoạn. Giai đoạn 1 bao gồm 1.421.080 mẫu Pap smear thông thường và 56.835 mẫu ThinPrep Pap và giai đoạn 2 gồm 564.270 Pap smear thông thường và 109.784 mẫu ThinPrep Pap (Limaye A, 2003 [8].
 

Các kết quả cho thấy việc sử dụng ThinPrep làm tỷ lệ phát hiện các tổn thương biểu mô tế bào vảy (squamous intraepithelial lesion: SIL) tăng trên 100%, từ 1,3% lên 3,4% ở giai đoạn 1  (Bảng 1) và từ 1,3% lên 2,9% ở giai đoạn 2 (Bảng 2) với ý nghĩa thống kê rất rõ rệt (P <0,001).

Bảng 1. Số bệnh nhân có nguy cơ cao và tỷ lệ % các tổn thương biểu mô vảy trong tổng số người ở giai đoạn 1
 

Bảng 2. Số bệnh nhân có nguy cơ cao và tỷ lệ tổn thương trong biểu mô vảy ở những người có nguy cơ  cao và tổng số người ở giai đoạn 2.
 

Khả năng phát hiện số bệnh nhân có nguy cơ ung thư thư cổ tử cung của ThinPrep Pap so với Pap smear tăng 59% (từ 2,7 lên 4,3%), trong đó, số ca tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp (low-grade squamous intraepithelial lesion: LSIL) tăng 142% (từ 2,4 lên 5,8%) và số ca tổn thương biểu mô vảy mức độ cao (high-grade squamous intraepithelial lesion: HSIL) tăng 233% (từ 0,3 lên 1,0%) (Bảng 3).
 

Bảng 3. Khả năng phát hiện tổn thương biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL) và tổn thương biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) của Pap smear và ThinPrep trong nhóm nguy cơ cao ở giai đoạn 2.
 

Nhiều nghiên cứu cũng chứng minh rằng ThinPrep Pap có khả năng phát hiện tổn thương biểu mô tế bào vảy mức độ cao (HSIL) ở cổ tử cung tăng một cách có ý nghĩa rất rõ rệt (P<0,001) so với Pap smear thông thường (Bảng 4).

Bảng 4. Sự tăng khả năng phát hiện tổn thương biểu mô tế bào vảy ở mức độ cao (HSIL) của ThinPrep Pap so với Pap smear thông thường ở các nghiên cứu khác nhau.

Các kết quả cũng cho thấy ThinPrep có khả năng làm giảm rõ rệt tỷ lệ âm tính giả (giảm 57% ở giai đoạn 1 và giảm 35% ở giai đoạn 2) (Bảng 5).
 

Bảng 5. Tỷ lệ âm tính giả của 2 kỹ thuật Pap smear và ThinPrep ở hai giai đoạn nghiên cứu
 

Ngoài ra, đối với ung thư cổ tử cung, ThinPrep có khả năng phát hiện trường hợp ung thư cổ tử cung tăng 33,3% so với Pap smear (từ 0,003% lên 0,004%).

Từ các kết quả trên, các tác giả đã đi đến kết luận rằng xét nghiệm ThinPrep Pap có khả năng phát hiện các tổn thương biểu mô tế bào vảy, những thay đổi tiền ung thư và ung thư cổ tử cung tốt hơn nhiều so với xét nghiệm Pap smear thông thường.
 

Gần đây, hệ thống đánh giá hình ảnh của ThinPrep (ThinPrep Imaging System) - một hệ thống quét hình ảnh tự động trên tiêu bản của ThinPrep - có khả năng phát hiện các tế bào bất thường là các tế bào có nhân lớn và bắt màu đậm. Theo Miller FS và cộng sự 2007 [9], hệ thống ThinPrep Imaging có khả năng phát hiện các tổn thương HSIL tăng 42% và LSILL tăng 37% so với đánh giá tiêu bản ThinPrep bằng mắt thường.
 

                                                                                Kết luận
 

1. Ung thư cổ tử cung ở Việt Nam hàng năm là khoảng 5000 ca, gây nên trên 2000 ca tử vong ở phụ nữ, trên 95% số ca có liên quan tới HPV, chủ yếu là do các genotype 16 và 18.
 

2. Xét nghiệm Thin Prep Pap được thực hiện trên máy ThinPrep tự động và đã được FDA phê chuẩn năm 1996 để thay thế cho Pap smear trong chẩn đoán sớm tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.
 

3. ThinPrep Pap cần được chỉ định ở phụ nữ đã quan hệ tình dục, tuổi từ 21-30 mỗi năm 1 lần, tuổi trên 30 mỗi 2-3 năm 1 lần cho đến 60 tuổi.
 

4. So với Pap smear, ThinPrep Pap làm tăng độ nhạy, đồng thời làm giảm tỷ lệ âm tính giả trong phát hiện các bào tiền ung thư và ung thư cổ tử cung một cách có ý nghĩa rất rõ rệt (p<0,001).

                                                                          Tài liệu tham khảo

1.Afsan N, Aktar K, Khan T, et al. Conventional Pap smear and liquid based cytology for cervical cancer screening – a comparative study. J Cytol 2007 Oct-Dec; 24(4): 167-172.
 

2.Bolick DR, Hellman DJ. Laboratory implementation and efficacy assessment of the ThinPrep cervical cancer screening system. Acta Cytol 1998; 42: 209-213.
 

3.Bosch FX, de Sanjose S. Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 3-13.
 

4.Diaz-Rosario LA, Kabawat SE. Performance of a fluid-based, thin-layer Papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient screening population in New England. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 817-821. (2)
 

5.Ferris DG, Heidemann NL, Litaker MS, et al. The efficacy of liquid-based cervical cytology using direct-to-vial sample collection. J Fam Pract 2000; 49: 1005-1011.
 

6.Guidos BJ, Selvaggi SM. Use of the ThinPrep Pap Test in clinical practice. Diagn Cytopathol 1999; 20: 70-73.
 

7. ICO HPV Information Centre 2015. Human Papillomavirus and related Diseases Report in Vietnam. 2015 Dec 23, 2015.
 

8.Limaye A, Connor AJ, Huang X, et al. Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluid-based thin-layer method. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 200-204.
 

9. Miller FS, Nagel LE, Kenny-Monyhan MB. Implementation of the ThinPrep imaging system in a high-volume metropolitan laboratory. Diagn Cytopathol 2007 Apr; 35(4): 213-217.
 

10.Weintraub J, Morabia A. Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer screening in a population with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol 2000; 22: 52-59.