Bệnh uốn ván: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Uốn ván là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng và nguy hiểm, gây nên do một loài vi khuẩn thuộc họ Clostridium, tên là Clostridium tetani gây ra. Thực chất vi khuẩn này không trực tiếp gây nên bệnh cảnh của bệnh, chúng tác động thông qua việc tiết ra một loại protein có tên là tetanospasmin, ngoại độc tố này của vi khuẩn sẽ gây tăng trương lực cơ toàn thân, gây nên những cơn co cứng, co giật và tử vong nếu bệnh nhân không được chữa trị kịp thời.

Hình ảnh điển hình của một bệnh nhân uốn ván

Ngay từ thế kỷ thứ V (TCN), người ta đã phát hiện được những ghi chép về một chứng bệnh mà đến ngày nay người ta cho rằng đó là bệnh Uốn ván. Căn bệnh nguy hiểm này có tỷ lệ tử vong chung lên đến 20-90%, cướp đi sinh mạng của khoảng 200.000 người mỗi năm trên toàn thế giới, bệnh đặc biệt nguy hiểm nếu là uốn ván sơ sinh và trên cơ địa người già yếu, có nhiều bệnh lý nền. Tỷ lệ mắc bệnh cũng thay đổi theo điều kiện kinh tế của từng nước, từng khu vực trong quốc gia cũng như khả năng bao phủ tiêm phòng vaccine ở nơi đó. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc Uốn ván là 1,87 trường hợp/100.000 dân mỗi năm, với tỷ lệ tử vong dưới 5%.

Nguyên nhân gây bệnh chính là vi khuẩn Uốn ván, tên khoa học là Clostridium tetani, đây là loại trực khuẩn Gram (+), kỵ khí bắt buộc, có sinh nha bào và gây bệnh bằng ngoại độc tố (tetanospasmin). Do là vi khuẩn sinh nha bào, chúng thích nghi khá tốt trong điều kiện môi trường tự nhiên, nha bào có thể tồn tại nhiều năm trong một số môi trường thích hợp và không bị tiêu diệt bởi nhiều loại thuốc kháng khuẩn thông thường, ngay cả khi bị đun sôi 20 phút. Có thể gặp vi khuẩn trong đất, bùn, cống rãnh, phân động vật, dụng cụ y tế chưa tiệt trùng,.. xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân qua những vết thương, vết xước có thể là rất nhỏ cũng có nguy cơ nhiễm bệnh Uốn ván.

Nguyên nhân gây bệnh chính là vi khuẩn Uốn ván, tên khoa học là Clostridium tetani

Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh

Là thời gian kể từ khi có vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh- cứng hàm. Thời kỳ này thường không có triệu chứng lâm sàng và khá dao động, có thể từ vài ngày đến vài tháng, thậm chí có bệnh nhân đã phát bệnh nhưng không nhớ đã có vết thương từ khi nào. Tuy vậy, thời gian ủ bệnh trung bình là khoảng 7 ngày, khoảng thời gian ủ bệnh càng ngắn, bệnh càng nặng.

Thời kỳ khởi phát

Là thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên (cứng hàm) đến khi có cơn co giật hoặc co thắt hầu họng- thanh quản đầu tiên, thường kéo dài không quá 1 tuần, thời kỳ này càng ngắn (nhỏ hơn 48h) cũng càng dự báo nguy cơ tiên lượng nặng của bệnh.

Cứng hàm: Ban đầu bệnh nhân có cảm giác khó nói, khó nuốt, khó há miệng tăng dần và liên tục, càng cố há miệng cho bệnh nhân, hàm càng cứng chặt chống lại lực tác động, triệu chứng này gặp ở tất cả các bệnh nhân bị Uốn ván.

Co cứng các vùng cơ khác trên cơ thể:

• Co cứng cơ vùng mặt- cổ: Làm bệnh nhân có “vẻ mặt cười nhăn” (nếp nhăn nổi rõ, các rãnh tư nhiên trên khuân mặt trở nên hằn sâu). Co cứng các cơ ở cổ làm bệnh nhân trở nên hốc hác và cổ ngày càng ưỡn ra sau.
• Co cứng cơ ở thân mình: Co cứng các cơ lưng làm lưng dần bị ưỡn ra như tấm ván nên bệnh có tên là bệnh Uốn ván, co cứng các cơ thành bụng làm cho bụng trở nên “cứng như gỗ”, các cơ bụng nổi rõ
• Co cứng cơ ở ngực, các cơ liên sườn làm lồng ngực lộ rõ xương, hạn chế di động khiến bệnh nhân bắt đầu có cảm giác khó thở
• Co cứng cơ ở các chi, chi trên ưu thế cơ gấp, chi dưới ưu thế cơ duỗi, tạo nên tư thế gấp tay và duỗi chân.
• Khi có những yếu tố tác động và kích thích như: Ánh sáng mạnh, tiếng động, tác động gây đau,... bệnh nhân dễ bị khởi phát những cơn co cứng cơ gây đau đớn và thúc đẩy đến giai đoạn co giật toàn phát.
• Ngoài ra bệnh nhân có thể gặp các biểu hiện khác như: Sốt cao, vã mồ hôi, bồn chồn và nhịp tim nhanh.

Triệu chứng co cứng cơ ở các chi, chi trên ưu thế cơ gấp, chi dưới ưu thế cơ duỗi, tạo nên tư thế gấp tay và duỗi chân

Thời kỳ toàn phát

Là thời kỳ tính từ khi bệnh nhân có cơn co giật đầu tiên đến khi bước vào giai đoạn lui bệnh, có thể kéo dài từ 1 đến 3 tuần, với các biểu hiện triệu chứng chính như:

• Co cứng cơ toàn thân liên tục, tăng lên khi có những kích thích bên ngoài như ánh sáng mạnh, âm thanh, va chạm,..làm bệnh nhân đau đớn, lung ưỡn cong.
• Co thắt các cơ vùng hầu họng gây khó nuốt, khó nói, khi ăn uống dễ bị ho, sặc
• Co thắt thanh quản, các cơ thành ngực ép vào tim có thể gây ngừng tim do chèn ép tim cấp (cơn “chẹn ngực”)
• Co thắt các cơ vòng vùng hậu môn sinh dục gây bí đại tiểu tiện
• Cơn co giật xuất hiện trên nền co cứng với đặc điểm: Khởi phát sau những kích thích, tư thế tay co, chân duỗi, lưng cong. Trong cơn co giật bệnh nhân vẫn tỉnh táo, tay nắm chặt. Cơn giật có thể kéo dài từ vài chục giây đến vài phút, bệnh nhân bị co thắt thanh quản, co thắt các cơ hô hấp gây thiếu oxy, ngừng tim và có thể tử vong ngay lập tức.
• Ngoài ra, bệnh nhân dễ bị rối loạn thần kinh thực vật với biểu hiện da xanh tái, sốt cao tới 40 độ C, vã mồ hôi, rối loạn nhịp tim thậm chí gây ngừng tim

Thời kỳ lui bệnh

Thời kỳ này có thể kéo dài hàng tuần đến hàng tháng tùy theo mức độ năng cả bệnh nhân. Được đánh dấu ở thời điểm các cơn giật của bệnh nhân bắt đầu có xu hướng giảm và thưa hơn, trương lực các cơ giảm dần. Bệnh nhân hồi phục khả năng nuốt, miệng há dần ra, ăn uống được đường miệng

Cận lâm sàng

Bệnh Uốn ván đa số được chẩn đoán bằng lâm sàng, các xét nghiệm không có nhiều giá trị :

• Đo nồng độ kháng thể đối với độc tố Uốn ván trong máu
• Cấy vi khuẩn từ vết thương, tuy nhiên kết quả thường muộn và cho dù âm tính cũng chưa loại trừ được Uốn ván

Nhiễm trùng do vi khuẩn Uốn ván là một bệnh cảnh rất nặng, nguy cơ tử vong cao với nhiều biến chứng thuộc nhiều cơ quan khác nhau

• Hô hấp: Ngừng thở, suy hô hấp do co thắt hầu họng - thanh quản, ứ đọng đờm dãi, trào ngược dịch dạ dày vào phổi, cơn co giật kéo dài, do tác dụng phụ của thuốc an thần
• Tim mạch: Rôi loạn nhịp tim nhanh, trụy mạch, hạ huyết do co giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật, tác dụng phụ thuốc an thần, suy hô hấp, giảm oxy máu.
• Tiêu hóa: Đầy chướng bụng do giảm nhu động ruột, hấp thu kém. Loét và

xuất huyết dạ dày do stress.

• Nhiễm trùng: Viêm phế quản, viêm phổi do thở máy, ứ đọng đờm dãi. Nhiễm khuẩn đường tiểu, đường tiêm truyền, nhiễm khuẩn và loét vùng tì đè
• Suy thận: Đây là biến chứng rất nặng, tiên lượng nguy cơ tử vong cao.
• Biến chứng khác: Suy dinh dưỡng, rối loạn nước và điện giải,  cứng khớp,  đứt lưỡi do cắn phải, gãy răng, gẫy xương do cơn giật mạnh.

Bệnh Uốn ván lây truyền qua các vết thương bẩn, tổn thương trên da tiếp xúc với mầm bệnh;

• Vết thương trên da tiếp xúc với bùn đất, bụi bẩn, nước cống rãnh, vết thương do vật sắc nhọn gây ra như đinh, kim tiêm, mảnh sành, mảnh thủy tinh cứa vào chân
• Mắc Uốn ván có thể liên quan đến một số bệnh mãn tính như: Viêm tai giữa, chảy mủ tai, sâu răng, chàm trên da, vết loét trên nền đái tháo đường,…
• Thai phụ, sản phụ có thể bị uốn ván trong quá trình sinh đẻ, nạo phá thai do dụng cụ không được vô trùng. Trẻ em mắc Uốn ván sơ sinh do dây rốn được cắt không đúng cách và bằng những dụng cụ nhiễm bẩn.

Bệnh Uốn ván dễ gặp trên những đối tượng sau:

• Nông dân, tập quán hay đi chân đất và làm việc trong môi trường nhiều bùn đất, phân động vật,…
• Những người thợ xây dựng, tiếp xúc với đất đá, bụi bẩn
• Công nhân vệ sinh môi trường, tiếp xúc với rác thải, nước cống rãnh

Bệnh Uốn ván dễ gây biến chứng nặng trên những đối tượng sau

• Trẻ bị uống ván sơ sinh
• Phụ nữ có thai
• Người già yếu
• Người mắc bệnh lý nền như tiểu đường, huyết áp,…

• Tiêm phòng chủ động cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng, vaccine đa giá phòng bạch hầu- ho gà- uốn ván
• Dự phòng chủ động sau khi bị uốn ván
• Miễn dịch sau khi mắc bệnh Uốn ván là không bền vững, vì vậy nên tiêm phòng vaccine Uốn ván (Anatoxin tetanus - AT) sau khi mắc. Tiêm đủ 3-4 mũi theo lịch: 0 - 1 tháng - 6 tháng đến 1 năm- 5 năm đến 10 năm tiêm nhắc lại
• Dự phòng thụ động sau khi bị thương

Tiêm chủng là biện pháp phòng bệnh hữu hiệu

+ Cắt lọc sạch vết thương, rửa oxy già và thuốc sát trùng, dùng kháng sinh, nếu chưa được tiêm phòng hoặc tiêm không đầy đủ bệnh Uốn ván, cần tiêm kháng huyết thanh SAT 1500 IU (1 - 2 ống tiêm bắp), kết hợp tiêm vaccine uốn ván vào một vị trí bên đối diện để có miễn dịch chủ động.

Chẩn đoán uốn ván không khó và chủ yếu dựa trên các biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không có nhiều giá trị

Bệnh nhân có các dấu hiệu điển hình của bệnh như

• Cứng hàm: Tăng dần và tăng lên khi kích thích, chống lại mọi nỗ lực mở hàm bệnh nhân ra, đây là dấu hiệu sớm nhất và gặp ở hầu hết các trường hợp
• Co cứng cơ toàn thân, liên tục và đau: Co cứng các cơ theo trình tự mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi và ngực, bụng cứng như gỗ, co cứng tăng khi kích thích. Người bệnh có “vẻ mặt cười nhăn”
• Cơn co giật toàn thân: Xuất hiện trên nền co cứng. Cơn giật tăng lên khi kích thích, bệnh nhân tỉnh táo trong cơn giật.

Thường có tiền sử vết thương trước khi xuất hiện triệu chứng của bệnh Uốn ván

Điều trị cụ thể

• Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván

+ Xử lý vết thương: Mở rộng, cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử, để hở không băng kín

+ Kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: Metronidazol 500 mg, truyền tĩnh mạch hoặc penicillin G: 1 - 2 triệu đơn vị, tiêm tĩnh mạch

+ Kháng sinh thay thế: Erythromycin, penicillin V hoặc clindamycin

+ Thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày

• Trung hòa độc tố uốn ván

+ Huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT) 1.500 IU/01 ống, liều 400 -500 IU/kg cân nặng, liều duy nhất, phải thử phản ứng trước tiêm

+ Uốn ván sơ sinh dùng SAT 1.000 IU/kg cân nặng.

• Kiểm soát co giật và co cứng cơ

+ Nguyên tắc: Người bệnh nên được chăm sóc tại phòng riêng, tránh tiếng ồn và những kích thích xung quanh, đặt sẵn các đường truyền tĩnh mạch để đưa thuốc vào trong những trường hợp khẩn cấp cần cắt cơn. Dùng thuốc chia nhỏ nhiều trong ngày để kiểm soát cơn giật tốt hơn. Nên đặt nội khí quản hoặc mở khí quản sớm để tránh những tai biến có thể xảy ra trong cơn giật.

+ Điều trị cụ thể:

Có thể dùng đơn độc nhưng thường là phối hợp các thuốc sau đây: Diazepam được sử dụng phổ biến, sau đó là lorazepam, barbiturat, chlorpromazin. Các thuốc phong bế thần kinh cơ kết hợp với thở máy được dùng để điều trị các cơn co cứng co giật không đáp ứng với thuốc hoặc các cơn co cứng đe dọa ngừng thở.

• Giảm đau, điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật

+ Magnesium sulfate, Morphine sulfate đường tĩnh mạch

+ Atropine và clonidine để điều chỉnh nhịp tim và huyết áp nhưng hiệu quả hạn chế.

+ Gây mê sâu: phối hợp liều cao midazolam, thiopental, propofol và fentanyl

• Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác

+ Hồi sức hô hấp.

+ Đảm bảo thông thoáng đường thở: Hút đờm dãi, khai thông đường thở, thở Oxy

+ Hồi sức tuần hoàn: Đảm bảo thể tích tuần hoàn và huyết áp bằng truyền dịch, nếu không đáp ứng dùng thuốc vận mạch

+ Dự phòng loét do stress bằng thuốc giảm tiết acid

+ Đảm bảo dinh dưỡng và cân bằng nước điện giải cho bệnh nhân

+ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch. Tiến hành vật lý trị liệu sớm sau khi qua giai đoạn co giật.