Ung thư vòm họng: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Ung thư biểu mô vòm họng (NPC) là loại khối u chủ yếu phát sinh từ niêm mạc vòm họng, đoạn ống nằm sau hốc mũi nối với hầu họng bên dưới, với mô bệnh học gặp chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy không biệt hóa, không sừng hóa.

Ung thư biểu mô vòm họng hiếm gặp ở hầu hết các nơi trên thế giới.

Ung thư biểu mô vòm họng hiếm gặp ở hầu hết các nơi trên thế giới. Hàng năm ghi nhận hơn 130.000 ca mắc mới và 80.000 ca tử vong do ung thư biểu mô vòm họng. Ung thư biểu mô vòm họng biểu hiện sự phân bố chủng tộc và địa lý riêng biệt, phản ánh căn nguyên đa yếu tố của nó.

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng chứng tỏ sự khác biệt rõ rệt về mặt địa lý. Nó hiếm gặp ở Hoa Kỳ và Tây Âu, với tỷ lệ 0,5 đến 2 trường hợp trên 100.000. Ngược lại, ung thư biểu mô vòm họng phổ biến ở miền Nam Trung Quốc, bao gồm cả Hồng Kông, nơi tỷ lệ mắc bệnh có thể lên tới 25 trường hợp trên 100.000 mỗi năm. Các khu vực có nguy cơ trung bình bao gồm Đông Nam Á, Bắc Phi và Trung Đông, và Bắc Cực. Các quần thể di cư từ các khu vực có nguy cơ cao đến các khu vực có nguy cơ thấp vẫn có nguy cơ cao hơn, mặc dù nguy cơ này thường giảm đi trong các thế hệ kế tiếp.

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng ở nam cao hơn gấp 2-3 lần so với nữ. Ở những quần thể có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc bệnh đạt đỉnh vào khoảng 50 đến 59 tuổi và giảm dần sau đó. Cũng có một tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được quan sát thấy ở thanh thiếu niên và thanh niên ở Đông Nam Á, Trung Đông / Bắc Phi và Hoa Kỳ. Ở hầu hết các nhóm dân số có nguy cơ thấp, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng tăng theo tuổi.

Sự thay đổi địa lý của tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng gợi ý một căn nguyên đa yếu tố.

Trong các quần thể lưu hành, nguy cơ xuất hiện là do sự tương tác của một số yếu tố: nhiễm virus Epstein-Barr (EBV), các yếu tố môi trường (như ăn nhiều thực phẩm bảo quản và hút thuốc), và khuynh hướng di truyền. Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở những người trẻ tuổi ở các khu vực có nguy cơ cao và trung bình cho thấy rằng việc tiếp xúc với một tác nhân thông thường sớm trong cuộc sống là một yếu tố quan trọng. Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, ung thư biểu mô vòm họng thường liên quan đến việc sử dụng rượu và thuốc lá, là những yếu tố nguy cơ cổ điển đối với các khối u khác ở đầu và cổ.

Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ và / hoặc khu vực do giai đoạn không triệu chứng kéo dài này hoặc trong một số trường hợp, do bỏ sót chẩn đoán. Những biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng là nhức đầu, nhìn đôi hoặc tê mặt, do liên quan đến dây thần kinh sọ và một khối ở cổ, do di căn hạch cổ.

Xạ trị (RT) là phương pháp điều trị chính đầu tiên tại chỗ cho ung thư biểu mô vòm họng giai đoạn đầu. Đối với bệnh tiến triển nặng hơn, hóa xạ trị đồng thời làm giảm tỷ lệ di căn xa, đồng thời cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống thêm.

Ung thư biểu mô vòm họng có xu hướng tái phát muộn hơn nhiều so với các vị trí ung thư đầu cổ khác, cả tại chỗ và xa. Do đó, nên theo dõi bệnh nhân ba tháng một lần trong hai năm đầu, bốn đến sáu tháng một lần trong năm 3 đến 5 và hàng năm sau đó. Cần có thêm dữ liệu trước khi mức EBV DNA huyết tương được đưa vào giám sát sau điều trị thường quy.

Sự phát triển của ung thư biểu mô vòm họng liên quan đến các yếu tố virus học, di truyền và môi trường, như được chỉ ra trong các nghiên cứu về căn nguyên.

Một mô hình hợp tác cho bệnh sinh ung thư biểu mô vòm họng do thay đổi gen cụ thể và nhiễm trùng tiềm ẩn EBV đã được đề xuất. Nhiều bất thường về nhiễm sắc thể (ví dụ: thay đổi số lượng bản sao trên nhiễm sắc thể 3p, 9p, 11q, 12p và 14q), thay đổi gen (ví dụ: mất đoạn p16 và khuếch đại LTBR [thụ thể lymphotoxin-beta]) và thay đổi RASSF1A và TSLC1 [chất ức chế khối u trong ung thư phổi 1] đã được xác định bằng nhiều phương pháp tiếp cận toàn bộ bộ gen.

- Virus Epstein-Barr: Nhiều bằng chứng ủng hộ vai trò của EBV như một căn nguyên chính trong cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô vòm họng. Điều này bao gồm việc phát hiện biểu hiện của cả EBV DNA và EBV trong các tổn thương tiền thân và các tế bào khối u. Bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng cũng thể hiện các phản ứng huyết thanh cụ thể với các sản phẩm gen khác nhau của EBV, đặc biệt là các kháng thể IgA (immunoglobulin A) chống lại EBV VCA (kháng nguyên capsid của virus).

Virus Epstein-Barr gây ung thư vòm họng

- Hút thuốc cũng có liên quan đến ung thư biểu mô vòm họng và có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô vòm họng bằng cách gây tái hoạt EBV.

- Vi rút HPV ở người: Vai trò của vi rút u nhú ở người (HPV) như một tác nhân gây bệnh ung thư biểu mô vòm họng ít được xác định rõ hơn so với EBV và tần suất tương đối của nó có thể khác nhau đáng kể ở các vùng lưu hành và không có bệnh dịch.

Trong một nghiên cứu trên 1328 bệnh nhân bị ung thư biểu mô mũi họng không phân hóa, không biệt hóa (loại III) từ Hồng Kông và Đông Nam Trung Quốc, EBV RNA được phát hiện trong 91,5% trường hợp, trong khi HPV (được đo bằng phản ứng chuỗi polymerase và hóa mô miễn dịch p16, với sự phù hợp 100%) có mặt trong 7,7 phần trăm. Đồng nhiễm rất hiếm (dưới 1 phần trăm). Tiên lượng cho những bệnh nhân bị ung thư biểu mô vòm họng liên quan đến HPV tốt hơn có ý nghĩa theo từng giai đoạn so với tiên lượng cho những bệnh nhân có bệnh liên quan đến EBV.

- Chế độ ăn uống: Một số thực hành chế độ ăn uống ở các khu vực lưu hành bệnh được cho là góp phần làm tăng tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng:

• Việc nấu thức ăn được ướp muối sẽ giải phóng nitrosamine dễ bay hơi được mang theo hơi nước và phân bố trên niêm mạc mũi họng.
• Thời thơ ấu tiếp xúc với cá muối, theo truyền thống được sử dụng để ăn dặm.
• Tiêu thụ nhiều thực phẩm được bảo quản hoặc lên men (bao gồm thịt, trứng, trái cây và rau), có chứa nhiều nitrosamine cũng như các chất gây đột biến vi khuẩn, độc tố gen trực tiếp và các chất kích hoạt EBV.
• Việc sử dụng các loại dược liệu Trung Quốc, có thể góp phần kích hoạt lại EBV hoặc thông qua tác động thúc đẩy trực tiếp lên các tế bào được biến đổi EBV.
• Người dân Maghrebian từ Tunisia, Algeria và Morocco tiêu thụ bơ ôi và mỡ cừu, có chứa axit butyric, một chất kích hoạt EBV tiềm năng và tác nhân gây ung thư biểu mô vòm họng.

- Di truyền: Các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến nguy cơ ung thư biểu mô vòm họng. Ví dụ, một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy rằng có một người thân cấp một bị ung thư biểu mô vòm họng làm tăng nguy cơ lên gấp bảy lần.

- Ung thư biểu mô vòm họng có liên quan đến một số loại đơn bội HLA (kháng nguyên bạch cầu người). Ung thư biểu mô vòm họng cũng có liên quan đến tính đa hình di truyền, chẳng hạn như CYP2A6 (cytochrome P450 2A6), là một dạng đa hình của gen chuyển hóa nitrosamine.

Ung thư biểu mô vòm họng thường bắt nguồn từ hốc hầu họng. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ và / hoặc khu vực do giai đoạn không triệu chứng kéo dài này hoặc trong một số trường hợp, do bỏ sót chẩn đoán.

Ung thư biểu mô vòm họng thường bắt nguồn từ hốc hầu họng

Những biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng là nhức đầu, nhìn đôi hoặc tê mặt, do liên quan đến dây thần kinh sọ và một khối ở cổ, do di căn hạch cổ. Bộ ba triệu chứng lâm sàng của bệnh là khối u vùng cổ, tắc mũi chảy máu cam và viêm tai giữa thanh dịch xảy ra cả ba là không thường xuyên, mặc dù mỗi triệu chứng này thường xảy ra ở bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng. Viêm tai giữa ở người lớn mà không có tiền sử về tình trạng này nên nghi ngờ ung thư biểu mô vòm họng, đặc biệt nếu bệnh nhân thuộc dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh này cao.

Khối u nguyên phát có thể biểu hiện như một khối đầy dưới niêm mạc nhẵn, một nốt rời rạc có hoặc không có vết loét trên bề mặt, hoặc một khối nấm thâm nhiễm. Xói mòn nền sọ thường gặp khi có hoặc không có sự tham gia của các dây thần kinh sọ. Các dây thần kinh sọ III, IV, V và VI thường bị ảnh hưởng nhất do sự xâm lấn của khối u xoang cạnh hang.

Ung thư biểu mô vòm họng có xu hướng di căn sớm. Di căn hạch xuất hiện khi được chẩn đoán trong 75 đến 90% trường hợp và hơn 50% là di căn hai bên. Di căn xa hiện diện khi được chẩn đoán ở 5 đến 11 phần trăm bệnh nhân. Vị trí và mức độ của di căn hạch là dự đoán của di căn xa. Các vị trí thường xuyên nhất của di căn xa là xương (75%), phổi, gan và các hạch ở xa. Có thể xảy ra nhiều hội chứng paraneoplastic, bao gồm tăng bạch cầu trung tính, sốt không rõ nguyên nhân, bệnh xương khớp phì đại và viêm da cơ.

Ung thư vòm họng thường xâm lấn tới nền sọ, ảnh tới dây thần kinh sọ, đặc biệt các dây thần kinh sọ III, IV, V và VI. U phát triển lớn có thể gây tăng áp lực nộ sọ, di căn cơ quan lân cận và di căn xa tới xương phổi gan và tử vong.

- Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng ở nam cao hơn gấp 2-3 lần so với nữ.

- Ở những quần thể có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc bệnh đạt đỉnh vào khoảng 50 đến 59 tuổi. Ở hầu hết các nhóm dân số có nguy cơ thấp, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô vòm họng tăng theo tuổi

- Virus Epstein-Barr: Nhiều bằng chứng ủng hộ vai trò của EBV như một căn nguyên chính trong cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô vòm họng. NHiễm HPV cũng có thể có nguy cơ tăng khả năng mắc bệnh.

- Hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh

- Chế độ ăn uống tăng nguy cơ mắc bệnh: ăn nhiều muối, tiêu thụ nhiều thực phẩm được bảo quản hoặc lên men chứa nhiều nitrosamine, tiêu thụ bơ ôi và mỡ cừu, có chứa axit butyric...

- Di truyền: tăng tỷ lệ mắc bệnh ở gia đình có người mắc ung thư vòm họng.

Hiện nay ung thư vòm họng không có phòng bệnh đặc hiệu.

- Một chế độ ăn uống sinh hoạt lành mạnh giúp hạn chế mắc bệnh: không hút thuốc lá, không uống bia rượu, hạn chế lượng muối trong khẩu phần ăn hàng ngày, hạn chế ăn thực phẩm được bảo quản hoặc lên men chứa nhiều nitrosamine, giảm tiêu thụ bơ ôi và mỡ cừu, có chứa axit butyric… Tăng rau xanh hoa quả tươi.

- Khám, theo dõi định kỳ ở đối tượng nguy cơ cao như tiền sử gia đình có người mắc ung thư vòm, nhiễm EBV, HPV.

- Tuân thủ điều trị, tái khám theo hướng dẫn cũng góp phần giảm biến chứng, giảm tái phát và giảm tỷ lệ tử vong.

Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng sinh thiết có hướng dẫn của nội soi đối với khối u nguyên phát. Nên tránh sinh thiết hạch cổ hoặc bóc tách hạch vì quy trình này sẽ tác động tiêu cực đến quá trình điều trị tiếp theo.

Đánh giá định kỳ nên bao gồm tiền sử và khám cẩn thận tỉ mỉ đặc biệt các dây thần kinh sọ, xét nghiệm công thức máu toàn bộ và sinh hóa, bao gồm xét nghiệm chức năng gan và phosphatase kiềm. Kết hợp với chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X quang ngực, nội soi vòm họng và chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) vòm họng, nền sọ và vùng cổ.

Nên đánh giá DNA của virus Epstein-Barr (EBV) trong huyết tương như một phần của quá trình đánh giá chẩn đoán và phân giai đoạn, nó góp phần tiên lượng bệnh.

Các giai đoạn ung thư vòm họng

Chẩn đoán giai đoạn TNM:

• Giai đoạn I (giai đoạn sớm): Nhóm này giới hạn ở những bệnh nhân có khối u nguyên phát T1 (khối u khu trú ở vòm họng, hoặc hầu họng và / hoặc khoang mũi liền kề nhưng không có thâm nhiễm sau bên), không có hạch bạch huyết (N0) và không di căn xa. di căn (M0).
• Giai đoạn II (giai đoạn trung gian): Nhóm này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có T1 hoặc T2 (phát triển tới cạnh họng nhưng không liên quan đến cấu trúc xương) khối u nguyên phát, không hoặc một bên hạch bạch huyết có đường kính lớn nhất ≤6 cm (N0 hoặc N1), và không có di căn xa (M0).
• Giai đoạn III, IVA (giai đoạn tiến triển nhưng không có di căn xa [M0]): Bệnh ở giai đoạn III được xác định bởi sự liên quan đến xương (T3) hoặc bởi các hạch hai bên ở cổ ≤6 cm nằm trên đường viền đuôi của sụn viền (N2) . Bệnh ở giai đoạn IVA được xác định bởi một khối u nguyên phát T4 (mở rộng nội sọ và / hoặc liên quan đến các dây thần kinh sọ, hầu họng, nền sọ) và bệnh N0, N1 hoặc N2. Giai đoạn IVA được xác định bằng sự hiện diện của bệnh N3 ở cổ (≥6 cm hoặc mở rộng đến hố thượng đòn).
• Giai đoạn IVB: có di căn xa (M1), bất kể giai đoạn của khối u nguyên phát hoặc tình trạng của các hạch cổ.

Xạ trị

Ung thư biểu mô vòm họng theo truyền thống được điều trị bằng xạ trị (RT) vì nó là một khối u nhạy cảm với bức xạ và do vị trí giải phẫu của nó hạn chế phương pháp phẫu thuật; RT vẫn là phương pháp điều trị chính cho ung thư vòm họng.

Tùy vào tình trạng bệnh nhân sẽ được chỉ định phương pháp điều trị hiệu quả và phù hợp

Kết quả lâm sàng với RT đã được cải thiện đáng kể do những tiến bộ trong việc cung cấp RT có độ chính xác cao, sự kết hợp của hóa trị liệu, và sự cải thiện trong hình ảnh khối u và theo dõi bệnh.

Xạ trị điều biến liều: Các kỹ thuật RT có tính tuân thủ cao hơn đã chứng minh khả năng kiểm soát bệnh lâu dài tốt hơn và ít độc tính hơn các kỹ thuật cũ và RT được điều biến cường độ (IMRT) là cách tiếp cận được ưu tiên nếu có.

Xử trí hạch cổ

Ung thư vòm họng có xu hướng lây lan sớm, hai bên đến các hạch bạch huyết vùng ở cổ. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân, được điều trị bằng chiếu xạ cổ hai bên.. Đối với những bệnh nhân có liên quan đến hạch bạch huyết khi khám hoặc chụp hình ảnh, RT nên bao phủ toàn bộ cổ.

Phẫu thuật

Phẫu thuật không được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tiên tại vị trí chính vì vị trí giải phẫu sâu của vòm họng và gần với các cấu trúc mạch thần kinh quan trọng. Tuy nhiên, bóc tách hạch cổ có thể được chỉ định sau RT đối với hạch sót lại hoặc tái phát cô lập; phẫu thuật cắt vòm họng có thể là một lựa chọn cho trường hợp tái phát cục bộ nhỏ và được sử dụng phổ biến hơn ở Châu Á.

- Đối với bệnh nhân sớm (giai đoạn I bệnh, chúng tôi khuyến nghị RT đơn lẻ hơn là một phương pháp tiếp cận phương thức kết hợp.

- Đối với bệnh nhân mắc bệnh trung gian (giai đoạn II), chúng tôi đề nghị xạ trị đồng thời hơn là RT đơn thuần.

- Đối với những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển (giai đoạn III và IVA), chúng tôi khuyến nghị hóa trị liệu đồng thời hơn là RT đơn thuần. Trong khi hóa trị bổ trợ là một phần tiêu chuẩn của nhiều phác đồ hóa trị đồng thời, lợi ích của nó là không chắc chắn và độc tính là đáng kể.

Hóa trị cảm ứng sau đó là hóa trị liệu đồng thời là cách tiếp cận ưu tiên của chúng tôi dành cho những bệnh nhân bị ung thư biểu mô vòm họng tiên tiến hơn (giai đoạn IVA) đủ điều kiện để được điều trị cường độ cao hơn, bao gồm cả những người có khối u nguyên phát lớn hoặc lan rộng xung quanh các cấu trúc quan trọng hoặc bệnh nốt tiến triển.