Bệnh nhiễm nấm Candida: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Hiện nay, trong các nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh ở người, nhiễm trùng do các vi nấm ngày càng gặp nhiều hơn, trong đó nhiễm nấm Candida một trong những nhiễm trùng khá phổ biến. Nấm Candida gây bệnh nhiều cơ quan, hay gặp nhất là tổn thương da và niêm mạc, sau đó là nhiễm nấm huyết, nấm tạng sâu và viêm màng não. Biểu hiện bệnh có thể cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trường hợp nặng có thể gây tổn thương đa tạng và tử vong. Chẩn đoán nhiễm nấm Candida cần dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên như soi tươi, nuôi cấy vi nấm,… Tùy từng cơ quan tổn thương và mức độ nặng của bệnh mà nhiễm nấm Candida được chỉ định các thuốc kháng nấm với liều lượng và thời gian khác nhau. Việc phòng bệnh cần phòng tránh các yếu tố tạo thuận lợi cho vi nấm gây bệnh.

Nấm Candida gây bệnh nhiều cơ quan, hay gặp nhất là tổn thương da và niêm mạc, sau đó là nhiễm nấm huyết, nấm tạng sâu và viêm màng não

Nấm Candida được phân loại là nấm men, tồn tại phổ biến trong tự nhiên, vật chủ gồm cả con người và động vật. Có khoảng hơn 300 loài nấm Candida như C.albicans, C.tropicalis, C.krusei,… trong đó gây bệnh phổ biến nhất là C.albicans. Vi nấm có cấu trúc đơn bào, hình tròn hoặc hình bầu dục, kích thước gấp chục lần so với vi khuẩn, sinh sản vô tính bằng hình thức nảy chồi. Khi nuôi cấy trong môi trường thích hợp, vi nấm mọc nhanh trong 2 – 3 ngày. Khuẩn lạc nấm có hình dạng chân sao, trơn nhẵn trên môi trường nuôi cấy nhiều dinh dưỡng như thạch máu, thạch chocolate,…

Nấm Candida - tác nhân gây bệnh, được phân loại là nấm men, tồn tại phổ biến trong tự nhiên, vật chủ gồm cả con người và động vật

Nấm Candida có thể tồn tại trong cơ thể người ở miệng, môi, ruột, âm đạo, quanh hậu môn như một vi hệ bình thường; gây bệnh bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể khi gặp điều kiện thuận lợi, đặc biệt khi chức năng hệ thống miễn dịch của vật chủ bị suy yếu.

Nhiễm candida có thể xảy ra ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, tuy nhiên hay gặp nhất là tổn thương da và niêm mạc. Trên lâm sàng có thể gặp:

Bệnh nấm ở niêm mạc

Nấm miệng (tưa miệng): trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, người già yếu, đối tượng suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS,… hay mắc bệnh. Người bệnh có biểu hiện niêm mạc miệng đỏ, lưỡi bóng và có gai nhọn, xuất hiện các điểm, vết, mảng màu trắng như kem trong miệng, tính chất mềm dễ bóc,…

Nấm candina xảy ra ở trong khoang miệng của người bệnh 

Nấm thực quản: người bệnh ăn kém, nôn, buồn nôn, nuốt đau, khó nuốt, cảm giác bỏng rát sau xương ức kèm theo có thể có nấm miệng, người bệnh gầy sút cân, suy kiệt dần,... Nội soi dạ dày thực quản thấy hình ảnh niêm mạc sưng đỏ kèm theo có các vết, mảng nấm màu trắng, dễ bóc

Viêm ruột: người bệnh thường đau bụng, tiêu chảy kéo dài, cảm giác sôi bụng, ngứa hậu môn,… Trên hình ảnh nội soi, niêm mạc đường tiêu hóa có rất nhiều vết loét. Trường hợp nặng gây viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc vi nấm theo đường máu đến gây bệnh tại các cơ quan khác như gan, lách, phổi,…

Nhiễm nấm sinh dục

+ Viêm âm hộ, âm đạo: người bệnh thường ngứa, cảm giác rát bỏng âm hộ, ra huyết trắng giống như sữa, đau khi quan hệ. Niêm mạc sưng đỏ, nhiều mảng trắng khi thăm khám.

+ Viêm bao quy đầu: người bệnh có các sẩn đỏ, mụn mủ, thấy lớp giả mạc trắng khi lộn bao quy đầu, ngứa lỗ sáo, đau khi đi tiểu và quan hệ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến viêm niệu đạo.

Viêm hậu môn và quanh hậu môn: biểu hiện ngứa hậu môn, da quanh rìa hậu môn viêm đỏ, trầy xước, loét,…

Nấm da

- Viêm da: hay gặp ở các vùng da có nếp gấp như bẹn, hai mông, nách,… Tổn thương thường thành mảng to, đỏ, cảm giác ngứa, nặng có thể loét và xuất hiện các mụn mủ,…

- Viêm da hạt: vi nấm tạo các u hạt trên da, tổn thương dạng hạt nổi trên da đầu, các chi hoặc thân mình trên nền mảng đỏ, dày sừng ở da, niêm mạc hoặc móng,…

- Nấm móng: ban đầu móng sưng đỏ, đau, chảy dịch vàng hoặc mủ, theo tiến triển thời gian nấm dần trở nên đục, mất bóng, biến dạng mỏng,…

Nhiễm nấm tạng

- Đường tiêu hóa: nấm thực quản đã miêu tả trên. Tiêu chảy kéo dài gặp trong nhiễm nấm đường ruột.

- Đường hô hấp: người bệnh có thể bị nhiễm trùng tại thanh quản, khí quản tắc nghẽn, viêm phế quản phổi, viêm phổi,…

- Viêm nội tâm mạc: ít gặp

Nhiễm nấm huyết

- Nhiễm nấm huyết hay gặp bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh lý ác tính, người bệnh đang điều trị hóa chất, sau phẫu thuật lớn, nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài,…

- Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, có thể có triệu chứng nhiễm trùng huyết nặng, khó phân biệt với nhiễm trùng do vi khuẩn. Các triệu chứng tại các cơ quan thay đổi, tùy thuộc vào căn nguyên và đáp ứng miễn dịch của người bệnh.

Nhiễm nấm lan tỏa

- Từ nhiễm nấm huyết, bất kỳ loài Candida có thể xâm nhập nhiều cơ quan khác nhau như mắt gây viêm kết mạc mắt, viêm võng mạc, nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây viêm màng não,... Người bệnh thường nặng, tiên lượng tử vong cao.

Bệnh nấm ở da và niêm mạc nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời thường ít khi để lại các biến chứng. Những trường hợp nặng hơn có thể gây ra các biến chứng như: viêm nhiễm sinh dục gây ảnh hưởng chức năng sinh sản; viêm phổi gây suy hô hấp; nhiễm nấm huyết gây bệnh các cơ quan khác như gan, thận, lách, tủy xương, màng não, mắt,..; viêm nội tâm mạc gây ảnh hưởng chức năng tim; nhiễm nấm lan tỏa suy đa tạng và tử vong;…

Bệnh nấm ở da và niêm mạc nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời thường ít khi để lại các biến chứng

Con đường lây truyền chính là lây gián tiếp, do tiếp xúc với bào tử nấm trong môi trường hoặc vật dụng bị nhiễm bẩn. Khi cơ thể hít phải bào tử nấm trong không khí hoặc ăn thức ăn bị nhiễm nấm, có thể gây bệnh. Con đường lây truyền trực tiếp qua tiếp xúc với người nhiễm nấm cũng được ghi nhận (ví dụ như quan hệ tình dục với người bệnh bị nhiễm nấm sinh dục,…). Con đường lây truyền trực tiếp ít gặp hơn.

Như trên đã trình bày, vi nấm có thể tìm thấy tại một số cơ quan trong cơ thể người khỏe mạnh như miệng, ruột, âm đạo, nếp gấp hậu môn, phế quản,… Khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây bệnh. Khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm, hoặc điều kiện ký sinh tại chỗ thay đổi như mất cân bằng vi hệ bình thường, vi nấm sống ký sinh tại cơ quan đó có thể gây bệnh. Khi hít hoặc ăn phải các bào tử nấm, sức đề kháng của cơ thể giảm, cũng tạo điều kiện gây bệnh.

Khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm, hoặc điều kiện ký sinh tại chỗ thay đổi như mất cân bằng vi hệ bình thường sẽ tạo điều kiện gây bệnh

Nấm Candida có thể gây bệnh đối với tất cả bệnh nhân mọi lứa tuổi, giới tính. Bệnh xảy ra quanh năm. Các đối tượng nguy cơ mắc bệnh cao hơn như: bệnh nhân suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, người đang điều trị các bệnh lý ác tính, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài, có các thủ thuật can thiệp xâm lấn, bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như xơ gan, đái tháo đường,… Người bệnh sống tại các môi trường ẩm thấp hoặc môi trường làm việc thường xuyên ẩm ướt cũng tăng nguy cơ nhiễm bệnh.

Các biện pháp phòng ngừa như:

• Tăng cường giáo dục sức khỏe, nâng cao nhận thức, tăng cường truyền thông
• Vệ sinh môi trường sống và môi trường làm việc sạch sẽ, tuân thủ vệ sinh cá nhân như vệ sinh da, vệ sinh răng miệng, vệ sinh cơ quan sinh dục,…
• Quan hệ tình dục lành mạnh
• Tránh lạm dụng các thuốc kháng sinh phổ rộng, thuốc ức chế miễn dịch,..
• Khi thực hiện các thủ thuật can thiệp cần đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. Chăm sóc các bệnh nhân nằm tại các đơn vị Hồi sức tích cực cần hạn chế nhiễm trùng bệnh viện,…

Duy trì lối sống lành mạnh, sạch sẽ để tăng cường sức đề kháng và phòng bệnh 

• Chẩn đoán sớm và điều trị đúng người bệnh nhiễm nấm Candida

Đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh cần chăm sóc, theo dõi và điều trị tốt,…

Các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

Soi tươi: bệnh phẩm có thể là đờm, mảng trắng vùng miệng, dịch phế quản, dịch âm đạo,… được soi tươi trong nước muối sinh lý. Các bệnh phẩm như móng, dạ, mô,.. được xử lý bằng dung dịch KOH 20% sau đó quan sát dưới kính hiển vi điện tử. Hình ảnh ghi nhận thấy các tế bào nấm men và sợi to nấm giả.

Nuôi cấy và phân lập vi nấm: bệnh phẩm có thể sử dụng là mảng trắng vùng miệng, đờm, dịch dạ dày, cạo tổn thương da, dịch âm đạo, nước tiểu, máu,… Khi kết quả dương tính không chỉ cho phép định danh loài nấm gây bệnh mà còn sử dụng để làm kháng nấm đồ, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng chỉ định thuốc kháng nấm phù hợp. Tuy nhiên, thời gian trả kết quả lâu hơn so với vi nấm soi tươi.

Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể kháng Candida trong máu hoặc phát hiện kháng nguyên nấm trong máu. Tuy nhiên các xét nghiệm này có thể cho kết quả âm/dương tính giả, cần phối hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm PCR: có thể sử dụng kỹ thuật PCR để xác định loài nấm gây bệnh, tuy nhiên yêu cầu kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại, tốn kém.

Ý nghĩa kết quả xét nghiệm: đối với các bệnh phẩm lấy từ niêm mạc như miệng, âm đạo, phế quản,… phương pháp quan sát trực tiếp có ý nghĩa chẩn đoán xác định hơn, với phương pháp nuôi cấy thông thường không phân biệt được nấm ký sinh hay nấm gây bệnh. Đối với bệnh phẩm là máu, dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch áp xe,… cả kết quả quan sát trực tiếp hay nuôi cấy đều có giá trị chẩn đoán xác định nhiễm bệnh.

Các xét nghiệm khác

Công thức máu có thể bình thường hoặc tăng số lượng bạch cầu. Trường hợp nặng có thể có thiếu máu

Marker viêm như CRP, procalcitonin bình thường hoặc tăng không cao.

Biến đổi các chỉ số sinh hóa phụ thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng như hình ảnh viêm phổi trên X-quang, sùi van tim trong viêm nội tâm mạc, biến đổi nước tiểu khi có nhiễm khuẩn tiết niệu, tổn thương viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa trên nội soi,…

Chẩn đoán xác định bệnh do nấm Candida

Chẩn đoán cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, các yếu tố nguy cơ mắc bệnh và các xét nghiệm vi sinh có ý nghĩa chẩn đoán đã trình bày trên.

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như: viêm da do các căn nguyên vi khuẩn khác, viêm da tiếp xúc, nhiễm trùng âm đạo do trùng roi, vi khuẩn, viêm móng do vi khuẩn, vảy nến, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, nhiễm nấm huyết do các vi nấm khác, viêm màng não do các căn nguyên khác,…

Nguyên tắc điều trị: điều trị đặc hiệu bằng các thuốc kháng nấm bên cạnh các phương pháp điều trị hỗ trợ.

Các thuốc kháng nấm được chỉ định:

+ Nhóm thuốc kháng nấm Azole: như Fluconazole, Ketoconazole, Itraconazole,…

+ Nhóm Amphotericin B: thường được chỉ định trong những trường hợp nhiễm nấm huyết, nấm tạng hoặc nhiễm Candida kháng với nhóm Azole. Với liều trung bình từ 0,7 – 1 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị từ 7 – 21 ngày trong từng nhiễm trùng.

+ Nystatin có tác dụng với nấm Candida ở da và niêm mạc.

+ Echinocandin: có thể sử dụng trong trường hơp nấm Candida kháng với Amphotericin B.

Đối với cơ địa không có suy giảm miễn dịch: không phải tất cả những trường hợp nhiễm vi nấm Candida đều cần điều trị. Cần điều chỉnh các yếu tố thuận lợi để nấm phát triển như kiểm soát độ ẩm của dạ, pH dịch âm đạo,.. và sử dụng các thuốc kháng nấm tại chỗ.

Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh thường nặng và không đáp ứng với thuốc kháng nấm tại chỗ. Nhiễm nấm miệng họng có thể sử dụng Fluconazole từ 100 – 300 mg/ngày x 7 ngày. Nhiếm nấm thực quản sử dụng Fluconazole 200 – 200 mg/ngày x 14 – 21 ngày hoặc sử dụng Itraconazole 400 mg/ngày x 14 ngày. Trường hợp nhiễm nấm huyết hoặc nhiễm nấm lan tỏa hoặc nhiễm nấm tạng, sử dụng nhóm Azole hoặc Amphotericin B đường tĩnh mạch trong 14 -21 ngày, sau đó chuyển sang đường uống.

Chú ý tác dụng phụ của thuốc kháng nấm như tác dụng trên gan, suy thận, thiếu máu, phản ứng dị ứng,…

Các biện pháp điều trị hỗ trợ như người bệnh cần nghỉ ngơi trong trường hợp nặng, giảm đau hạ sốt bằng paracetamol, điều chỉnh các rối loạn điện giải, phẫu thuật khi viêm nội tâm mạc không đáp ứng với điều trị nội khoa